Здоровый сон ребенка

Здоровые привычки, связанные со сном, часто называемые еще надлежащей гигиеной сна, включают в себя поддающиеся изменению особенности поведения в течение дня, при отходе ко сну и в ночное время, которые положительно влияют на засыпание, поддержание сна, его качество и количество, а также особенности окружающей обстановки, имеющие отношение ко сну.

Рекомендации для здорового сна, как правило, включают в себя широкий диапазон действий и условий, таких как соблюдение ритуала подготовки ко сну, отход ко сну и пробуждение в одно и то же время, тихая, темная и прохладная спальня, избегание продуктов, содержащих кофеин и ежедневные физические нагрузки.

Здоровые привычки, связанные со сном

Рекомендовано:

• Ложиться спать каждый день в одно и то же время

• Ложиться спать в одном и том же месте

• Спать в одиночку

• Не употреблять продукты, содержащие кофеин и не практиковать короткий сон за 4 часа до отхода ко сну

• Успокаивающие приготовления ко сну

• Расслабляющие занятия перед сном

• Вставать в одно и то же время каждое утро

Не рекомендовано:

Пить много жидкости перед сном

• Играть перед сном в возбуждающие игры

• Использовать кровать для других занятий кроме сна

• Класть ребенка в кровать после того, как он заснет в другом месте

• Ложиться спать после обычного времени отхода ко сну.

Одним из наиболее важных элементов здоровых привычек, связанных со сном, является регулярный график отхода ко сну и пробуждения. Постоянное время засыпания и пробуждения помогает укрепить циркадные ритмы и оптимизировать побуждение ко сну .

Ребенок должен достаточно долго находиться в состоянии бодрствования в течение дня (и, таким образом, накапливать достаточное побуждение ко сну, для того чтобы чувствовать сонливость при наступлении времени отхода ко сну). Если он спит дольше обычного в выходные дни, то часто это приводит к ситуации, когда ему гораздо труднее уснуть на следующий вечер.

Другой важный аспект здоровых привычек, связанных со сном – обеспечение адекватных возможностей для сна. При оценке индивидуальной потребности во сне, важно также обучить родителей, как распознавать признаки, указывающие на то, что ребенок спит недостаточно (например, спит дольше в выходные дни и во время школьных каникул, тяжело просыпается по утрам или сонливый в течение дня).

ОЦЕНКА СНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Оценка сна и его нарушений у детей (как и у взрослых) проводится на основании субъективных данных (т.е. основана на информации, предоставленной ребенком и/или его родителями), или, при необходимости, проводится с использованием объективных (т.е. нейрофизиологических) инструментов.

1. Сопротивление отходу ко сну

Поведение, при котором ребенок отказывается ложиться спать, отказывается оставаться в кровати или требует, чтобы кто-то из родителей присутствовал при его засыпании. Такое поведение часто называют расстройствами сна установления ограничений, которые часто являются результатом того, что родители испытывают трудности с установлением ограничений и управлением поведением ребенка.

2. Трудности с наступлением сна

Трудности с засыпанием (в пределах 20 минут после укладывания спать, согласно некоторым авторам). К факторам, которые могут способствовать возникновению трудностей с наступлением сна, относятся психические расстройства (например, расстройства настроения), несоблюдение гигиены сна или объективные расстройства сна (например, синдром беспокойных ног).

3. Ночные пробуждения

Пробуждения среди ночи, после которых ребенок не может уснуть без помощи родителей, часто связанные с неправильными ассоциациями начала сна (усвоенными ребенком условиями, необходимыми для засыпания). Например, длительные ночные пробуждения могут возникать, когда ребенок привыкает засыпать в условиях, которые недоступны ночью, таких, как присутствие родителей.

4. Длительность сна

Общая длительность сна, как ее воспринимают родители или ребенок. Длительность сна определяется по-разному, как время сна на протяжении ночи, или как время сна плюс время, проведенное в кровати в состоянии пробуждения ночью, или как общее время сна за 24 часа.

5. Трудности с пробуждением утром

Поведение, проявляющееся тем, что ребенок утром отказывается просыпаться самостоятельно или с трудом встает с постели. Оно может быть результатом ненормального сна или трудностями с установлением ограничений и управлением поведением ребенка у родителей

6. Дневная сонливость.

Характеризуется постоянной усталостью и упадком сил с тенденцией к засыпанию в течение дня. К причинам дневной сонливости относятся:

• Депривация сна (расстройство сна)

• Основное заболевание, нарушающее сон (например, синдром обструктивного апноэ во сне, синдром беспокойных ног, периодические движения конечностей во сне)

• Психические расстройства (например, расстройства настроения)

• Неврологические причины (например, посттравматическая гиперсомния)

• Чрезмерная сонливость днем с непреодолимым желанием уснуть является признаком нарколепсии.

7. Нарушения дыхания во время сна

Клинический спектр, включающий в себя:

• Первичный храп

• Синдром повышенной резистентности верхних дыхательных путей (характеризующийся храпом и повышенными усилиями при дыхании)

• Частичное обструктивное апноэ и гиповентиляция (характеризующееся храпом, повышенными усилиями при дыхании и пробуждениями)

• Обструктивное апноэ сна (характеризующееся храпом, связанными с апноэ паузами и пробуждениями)

7. Беспокойный сон

Сон, для которого характерны чрезмерные движения некоторых частей или всего тела

8. Парасомнии

Парасомнии – это нежелательные физические события или двигательные феномены, которые происходят при засыпании, во время сна или при пробуждении.

К ним относятся:

• Снохождение • Ночные страхи • Расстройство в виде кошмарных сновидений • Ночной энурез

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА СНА

Распространенность бессонницы в детском возрасте оценивается в пределах от 1% до 6% в общей педиатрической популяции, при этом более высокая распространенность отмечается среди детей с задержкой нервно-психического развития, хроническими соматическими или психическими расстройствами .

Термин поведенческая бессонница детского возраста относится к проблемам со сном, которые являются результатом неправильных ассоциаций с процессом засыпания или неспособностью родителей устанавливать правильные ограничения. Ребенок обычно не способен уснуть, если отсутствуют эти условия на момент укладывания или когда просыпается ночью.

Техника - Контролируемый плач

При нарушениях сна свою эффективность доказало бихевиоральное вмешательство у младенцев. (известных также как «контролируемый плач» и «контролируемое утешение»).

Контролируемое утешение представляет собой поведенческую стратегию, позволяющую справиться со стойкими проблемами с засыпанием и пробуждениями у детей младшего возраста.

Цель данной методики заключается в том, чтобы научить ребенка самостоятельно настраиваться на сон, а не рассчитывать на то, что кто-то из родителей покормит его, погладит или убаюкает, чтобы помочь уснуть.

Метод заключается в коротких проверках и утешениях ребенка, пока он обучается самостоятельно настраиваться на сон.

Высказывалась озабоченность по поводу того, что этот метод может причинять вред эмоциональному развитию ребенка и его дальнейшему психическому здоровью.

Пятилетние исследования детей, имевших проблемы со сном в возрасте 7 месяцев, показало, что бихевиоральные методы терапии не привели у них к каким-либо длительным последствиям (положительным или отрицательным) к тому времени, когда им исполнилось 6 лет.

Авторы пришли к выводу, что родители и медицинские работники могут с уверенностью пользоваться этими методами, для того, чтобы уменьшить краткосрочное и средне- срочное бремя проблем со сном у младенцев и материнской депрессии .

Как на практике реализовать метод контролируемого плача/ утешения

• Установите постоянную процедуру укладывания спать

• Когда наступает момент пожелать спокойной ночи, уложите ребенка в его детскую кроватку, или поговорите с ним, или приласкайте его пока не успокоится, или в течение минуты.

• Как только ваш ребенок успокоится или спустя одну минуту, пожелайте ему спокойной ночи и выйдите из комнаты. Оставьте его в комнате до того, как он уснет.

• Не входите в спальню и дайте вашему ребенку шанс самостоятельно приготовиться ко сну. Игнорируйте хныканье.

• Если Ваш ребенок начинает плакать по- настоящему, подождите определенное время до того, как вернуться к нему (например, сначала две минуты)

• Оставляйте вашего ребенка на определенные, последовательно увеличивающиеся промежутки времени (например, 2, 4, 6, 8 и 10 минут, или 5, 10 и 15 минут). Сами определите длительность интервалов исходя из того, как долго, по вашему мнению, Вы сможете сдержаться.

• После завершения каждого интервала, вернитесь на короткое время к ребенку, если он все еще плачет. Поговорите с ним одну минуту, или погладьте его, или продолжайте говорить и гладить до тех пор, пока он не успокоится (в зависимости от того, что вы предпочитаете). Старайтесь, если сможете, успокоить ребенка, не беря его на руки.

• Приглядывайте за подгузником. Если он грязный, смените его при приглушенном освещении и без лишней суматохи.

• Как только ребенок успокоится (или через одну минуту), но до того, как уснет, снова покиньте комнату и подождите следующий заранее определенный интервал времени. Проделывая все это, вы, таким образом, пытаетесь дать ребенку возможность научиться самостоятельно засыпать.

• Этот процесс продолжайте до тех пор, пока ваш ребенок не уснет самостоятельно.

• Если ваш ребенок просыпается среди ночи, следуйте той же, заранее установленной, процедуре.

Важные моменты, касающиеся контролируемого утешения

• Для того, чтобы контролируемое утешение дало результат, понадобиться от трех дней до двух недель.

• Пользуйтесь часами для определения интервалов времени – четыре минуты могут показаться вечностью.

• Отключите все устройства наблюдения за ребенком.

• Не стойте под дверью спальни. Уйдите в другую комнату и постарайтесь отвлечься, может быть, сделайте себе кофе или включите телевизор. Возвращайтесь в спальню, чтобы проверить ребенка, только по завершению запланированного времени.

• Предварительно поговорите со своим партнером, чтобы убедиться, что вы оба согласны с тем, что будет происходить. Проработайте заранее свои роли (например, помощь в перемещении или соблюдении временных интервалов). Обсудите возможность подмены друг друга в течение ночи.

• Избегайте принятия важных решений в первые несколько дней после начала контролируемого утешения. Вам необходимо будет довести начатое до конца, не делая каких-либо больших изменений в распорядке дня ребенка.

• Помните – вам нужно уйти из комнаты ребенка до того, как он уснет.

Формирование хороших привычек, связанных со сном и бихевиоральные вмешательства, такие как угасание или постепенное сдвигание времени отхода ко сну рекомендованы в первую очередь при лечении бессонницы детского возраста . Ключевую роль в формировании и поддержании нормального сна у детей играют опекуны.

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ В ЛЕЧЕНИИ БЕССОНИЦЫ

1. Немодифицированное засыпание

Ребенок укладывается в кровать в бодрствующем состоянии, остается один, пока не уснет, а ночные пробуждения игнорируются. Ребенок обучается самостоятельно успокаиваться, когда понимает, что плач по ночам не привлекает внимание родителей.

2. Засыпание в присутствии кого-либо из родителей

Кто-то из родителей остается в комнате ребенка, воздействуя на него, как утешение, но старается свести к минимуму взаимодействие с ребенком.

3. Постепенное засыпание

Этот подход подразумевает игнорирование негативного поведения (например, плача) в течение определённого периода времени до осмотра ребенка. Родитель постепенно увеличивает промежуток времени между плачем и своей реакцией. Своим присутствием в комнате ребенка родители утешают его в течение короткого промежутка времени и с минимальным взаимодействием

4. Сдвигание времени отхода ко сну

Данная методика предполагает постепенное сдвигание времени укладывания ребенка в кровать до достижения оптимального для него времени отхода ко сну. Цель, в данном случае, заключается в том, чтобы у ребенка сформировались позитивные ассоциации между нахождением в кровати и быстрым засыпанием. Со временем время укладывания спать может быть перенесено на более ранние сроки.

5. Режим сна

Установление подходящего режима сна и бодрствования, обеспечивающего адекватные условия для сна

6. Когнитивные стратегии

Используются для коррекции непродуктивных воззрений, касающихся сна, включая убеждение в том, что дети ничего не могут сделать со своими проблемами со сном.

7. Стратегии формирования навыков (у детей)

Также используются при проблемах со сном (например, навыки релаксации, такие как брюшное (диафрагмальное) дыхание)

Также бывают и другие поведенческие проблемы, возникающие во время сна:

ночные страхи, разговоры во сне, бруксизм (скрежет зубами), сомнамбулизм (хождение во сне).

Большинство детей перерастают эти проявления и требуют лечения, не считая просвещения и поддержания со стороны родителей. При необходимости стоит рассмотреть вариант предупреждающих мер, а также запланированного пробуждения (ребенок будет разбужен за полчаса до того времени, когда у него обычно возникает эпизод) и короткого дневного сна (ночные страхи часто ассоциируются с недостаточный объемом сна у ребенка).

НАРУШЕНИЯ СНА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Расстройства настроения. Нарушение сна (инсомния или гиперсомния) является одним из диагностических критериев депрессии.

К наиболее частым жалобам при депрессии детского возраста относятся: отсроченное наступление сна, периодические ночные пробуждения, гиперсомния (повышенная сонливость днем) и трудности с пробуждением по утрам. Систематическое исследование жалоб, связанных со сном, у детей с депрессией указывает на то, что выраженная инсомния (трудности с инициацией и поддержанием сна) наблюдается чаще (75%), чем гиперсомния (10%); присутствие обоих симптомов (10%) ассоциируется с более тяжелой депрессией.

Тревожные расстройства

Около 90% детей с тревожным расстройством сообщают об одной или больше проблемах со сном. Наиболее частые – это кошмарные сновидения, частые пробуждения во время сна, сопротивление укладыванию спать (беспокойство по поводу отхода ко сну), отказ спать в одиночку и трудности с засыпанием. Симптомы тревоги в младшей детской группе могут проявляться ночными страхами (в большинстве случаев в контексте наблюдения сцен насилия или всевозможных пугающих сцен или картин), которые приводят к отказу ложиться спать, кошмарным сновидениям, частым пробуждениям по ночам и неспособности спать в одиночку.

Дети с сепарационной тревогой чаще демонстрируют парасомнии, такие как снохождение, ночные страхи и ночное недержание мочи.

Дети с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) часто предъявляют субъективные жалобы на проблемы со сном, которые не зависят от типа травмы.

Бихевиоральные вмешательства при проблемах со сном у детей с психическими расстройствами

1. Гигиена сна

• Сделайте комнату для сна спокойной, темной, тихой и комфортной

• Составьте постоянное расписание пробуждения и отхода ко сну

• Заведите определенный порядок подготовки ко сну

• Ограничьте активные занятия и воздействие средств массовой информации перед сном

• Исключите дневной сон у ребенка старше 5 лет

• Избегайте употребления продуктов, содержащих кофеин и другие стимуляторы во второй половине дня

• Ведите дневник сна, для того чтобы выявить и зафиксировать провоцирующие факторы

2. Специальные вмешательства при депрессии Направленные на когнитивные искажения:

• КПТ-Инсомния: фокусируется на условном пробуждении, контроле стимуляции и ослаблении связанного со сном беспокойства

• Периоды беспокойства в другое, не связанное с отходом ко сну, время (напр., выявление специфических, вызывающих беспокойство, моментов в течение дня). Направленные на нарушение циркадных ритмов:

• Фототерапия с использованием специального устройства

3. Специальные вмешательства при тревожных расстройствах Ослабление тревоги перед отходом ко сну:

• Прогрессирующая мышечная релаксация

• Дыхательные упражнения

4. Специфические вмешательства при РАС

Направленные на решение проблем с переходом от бодрствования ко сну:

• Используйте визуальное расписание с картинками, демонстрирующими ритуал укладывания в постель

• Не просматривайте фильмов и избегайте воздействия средств массовой информации перед сном.

Для того, чтобы справиться с сопротивлением укладыванию спать:

• Стандартное засыпание, заключающееся в том, что родители игнорируют любые нарушения поведения, связанные с отходом ко сну (т.е. родители укладывают ребенка в кровать и не взаимодействуют с ним до утра)

• Постепенное засыпание – родители игнорируют нарушения поведения, связанные со сном (напр., плач) заранее определенный промежуток времени, по завершению этого периода, если поведение ребенка остается дезорганизованным, кто-либо из родителей повторно укладывает его спать. Родителей инструктируют, что во время повторного укладывания спать они должны свести к минимуму взаимоотношения с ребенком.

• Сдвигание времени отхода ко сну заключается в том, что сначала определяется время, когда ребенок с наибольшей вероятностью уснет в течение 15 минут после того, как ляжет в кровать. Как только ребенок начнет засыпать в это время и с небольшим сопротивлением, время отхода ко сну сдвигается каждую ночь в сторону более раннего до тех пор, пока не будет достигнуто желаемое время. Кроме того, ребенка следует будить каждое утро в одно и то же время и не позволять ему спать вне установленного графика сна.

• Сдвигание времени отхода ко сну с оценкой реакции – эта методика подразумевает откладывание времени отхода ко сну, как описано выше. Однако, если ребенок не засыпает через определенный промежуток времени, используется дополнительный компонент, состоящий в том, что ребенка забирают из кровати (оценка реакции) для того, чтобы повысить мотивацию к засыпанию. После определенного периода времени (обычно около 30 минут) ребёнка обратно укладывают в постель. Процедура повторяется до тех пор, пока ребенок не уснет. При достижении успеха в заданное время отхода ко сну, время укладывания спать сдвигается в сторону более раннего, до достижения желаемого.

• Угасание стимулов: постепенный уход родителя из детской комнаты

Направленные на преодоление ночных страхов:

• Запланированное пробуждение за 30 минут до ожидаемого эпизода.

Один из эффективных методов уменьшения ночных страхов и трудностей с засыпанием – избегание просмотра перед сном телепередач пугающего и беспокойного содержания, соблюдение успокаивающих ритуалов отхода ко сну, которые ослабляют возбуждение при укладывании спать, создание и подержание безопасной среды, релаксация непосредственно перед сном и консолидация сна за счет смещения отхода ко сну на более позднее время. Эффективными в устранении беспокойства перед сном являются такие специфические терапевтические вмешательства, как прогрессивная мышечная релаксация, воздействие и предупреждение реакций, систематическая десенситизация, техники замены содержания снов и управляемых психических образов .

Нарушения сна у детей с РАС ассоциируются с более низким уровнем мелатонина в ночное время из-за нарушения его секреции и аномальным высвобождением регулирующего сон нейротрансмиттера ГАМК из-за торможения ГАМК-эргических интернейронов. К другим факторам, способствующим возникновению проблем со сном, можно отнести повышенную чувствительность к раздражителям из внешней среды, низкий уровень саморегуляции, ритуальное поведение, коморбидные желудочно-кишечные, неврологические и психиатрические проблемы, а также влияние медикаментов, используемых в лечении этих состояний.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Все больший интерес вызывают проблемы со сном, связанные с СДВГ.

Трудности со сном у этих детей имеют важное значение, поскольку:

• Нарушения сна могут быть источником дистресса как для самого ребенка, так и для его родителей

• Проблемы со сном могут способствовать ухудшению симптомов СДВГ, равно как и сопутствующих эмоциональных расстройств

• Количественные или качественные изменения сна могут вызывать проблемы с настроением, вниманием и поведением

• Нарушения сна могут имитировать симптомы СДВГ у детей с неправильно диагностированным расстройством.

Таким образом, лечение первичного расстройства сна может способствовать ослаблению симптомов невнимательности, гиперактивности и импульсивности.

Метаанализ сна у детей с диагностированным СДВГ обнаружил, что дети и их родители жалуются на сопротивление укладыванию спать, трудности с инициацией сна, ночные пробуждения, трудности с пробуждением по утрам, проблемы с дыханием во сне, а также сонливость в дневное время значительно чаще, чем их здоровые сверстники и их родители. Несмотря на то, что не было выявлено каких-либо специфических для СДВГ проблем со сном, наиболее частой жалобой являются «трудности с засыпанием».

К причинам проблем со сном у детей с СДВГ относятся:

• Одно или больше расстройств сна, таких как поведенческая бессонница, расстройство сна с нарушением циркадных ритмов, или синдром беспокойных ног

• Плохие привычки, связанные со сном (например, пользование электронными устройствами перед сном)

• Коморбидные психические расстройства (например, эмоциональные/тревожные расстройства) • Сопутствующие соматические нарушения и их лечение (например, астма, ожирение).

• До того, как применять специфические методы лечения расстройств сна, добейтесь формирования здоровых привычек, связанных со сном.